perioperatif

BAB 1
PENDAHULUAN

A.Latar belakang
   
Keperawatan perioperatif merupakan tahapan awal dari keperawatan perioperatif. Kesuksesan tindakan pembedahan secara keseluruhan sangat tergantung pada fase ini merupakan awalan yang menjadi landasan untuk kesuksesan tahapan-tahapan berikutnya. Kesalahan yang dilakukan pada tahap ini akan berakibat fatal pada tahap berikutnya. Pengkajian pengkajian secara integral dari fungsi pasien meliputi fungsi fisik biologis dan psikologis sangat diperlukan untuk keberhasilan dan kesuksesan atau operasi.

     Fase operatif dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intrvensi bedah dan diakhiri ketika pasien di kirim ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan Selama waktu tersebut dapat mencakup penetapan  pengkajian  dasar pasien dibtatanan klinik ataupun rumah. Wawancara peripoeratif dan menyiapkan pasien untuk anastesi yang di berikan pembedahan,

Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif ataupun kedaruratan adalahperistiwakomplek yang menegangkan Kebanyakan prosedur bedah dilakukan dikamar operasi rumah sakit. Meskipun bebrapa prosedur yang lbh sederhana tidak memerlukan hospitalisasi dandilakukan di klinik2 bedah dan unit 2 bedah kecil Individu dgn masalah kesehatan yg memerlukan intervensi pembedahan mencangkup pula pemeberian anastesi atau pembiusan yg meliputianastesi lokal, regional dan general (umum) .
Prosedur tindakan pembedahan semakin mengalami kemajuan yg sangat pesatDimana perkembangan tehnologi mutakhir telah mengarahkan kita pada penggunaan prosedur bedah yg lebih komplek dengan menggunakantekhnik2 bedah mikro (micro surgery techniques) atau penggunaan laser, peralatan by pass yg lebih canggih dan peralatan monitoring yg lebih sensitif. Kemajuan tehnik pembedahan dan tehnik anastesi tentunya harus di ikuti oleh peningkatan masing2 personil (terkait dgn tehnik maupun komunikasi psikologis)



B.tujuan
Tujuan dibuat makalah ini adalah untuk memberikan penegetahuan dan bahan pembelajaran bagi  mahasiswa tentang tatanan dokumentasi keperawatan pada periopertif yang baik dan benar sehingga bias mengaplikasikan di lapangan serta sebagai sarana bagi pembaca sebgai sumber bacaan yang mudah dipahami dan di mengerti.






BAB II
ISI

DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA TATAN AN PERIOPERATIF



A.pengertian

Dokumentasi keperawatan di lingkungan perioperatif sama dinamis dengan kemajuan teknnologi di area ini. Proses keperawatan, disertai dengan diagnosis keperawatan, telah mengeembangkan sedikit demi sedikit metode dokumentasi yang sistematik dan berdasarkan pemikiran yang sesuai dengan kebutuhan pasien berkaitan dengan persiapan untuk pembedahan, prosuder, dan hasil dari fase pemulihan.

Dalam area perioperatif ada persyaratan dokumentasi aktivitas keperawatan di area perioperatif, pencapaian target seperti pendidikan pasien dan keluarga, evaluasi pengkajian atau nilai normal praoperatif, intervensi keperawatan sesuai dengan respon klien, dan evaluasi efek intervensi sebagai bukti dari hasil asuhan keperawatan yang diberikan kepada pasein.


1.    Dokumentasi pramasuk ruang bedah

Sebelum melakukan pembedahan elektif  ada tes masuk atau penyuluhan kepada pasien atau keluarga biasanya terjadi dalam waktu satu atau dua minggu sebelum  pembedahan. Rencana keperawatan dan pendokumentasian harus terdapat dalam catatan pasien sebelum pelaksanaan. ( JCAHO, 1996 ). Dalam menyeleseikan dokumentasi keperawatan pada tahap ini biasanya memerlukan rentang waktu karena pendokumentasian harus sangat spesifik, pencatatan pengkajian pada ruang bedah digunakan format terpisah penyuluhan pasien, keluarga, dan format multihalaman untuk mencatat semua tahapan proses perioperatif , misalkan bukti proses keperawatan ( pengkajian, diagnosis, perencanaan, implementasi, dan evaluasi ) harus didokementasikan pada format tersebut.pasien pada bedah darurat harus menerima pengkajia dan intervensi yang sama dengan pasien yang mengalami pembedahan elektif, jika waktu tak tersedia maka perawat harus membuat catatan tentang sifat darurat pembedahan ynag dijalani pasien, penyeleseian pengkajian keperawatan, upaya yang dilakukan untuk memberi penyuluhan keluarga atau orang dekat lainya, kekhawatiran yang diungkapkan pasien, dan inervensi yang dilakukan.

    Proses pramasuk sering dimulai dengan wawancara pasien yang dirancang untuk mengumpulkan informasi yang berkaitan dengan kondisi pasien, pengetahuan pasien tentang kondisinya,system pendukung pasien, dan rencana untuk periode pemulihan. Pengumpulan sampel untuk tes diagnostic dan tes laboaratorium juga dimulai pada fase ini. Joint commission menekankan bahwa riwayat dan informasi fisik pasien harus sudah dikumpulkan dalam 30 hari sebelum masuk ruang bedah atau pelaksanaan prosedur diagnostic serta tes diagnostic prabedah harus diseleseikan dan dicatat sebelum pelaksanaan prosedur (JCAHO, 1996).

2.    PENYULUHAN PASIEN DAN KELUARGA PRA/PASCA BEDAH

Penyuluhan pasien harus memegang peranan penting dalam pemulihan kesehatan pasien. Kebutuhan pembelajaran harus dikaji secara cepat untuk menentukan kebutuhan penyuluhan dan pemulihan tujuan pemulihan pada pasien. Pasien dan keluarganya harus mampu mengidentifikasi pembedahan yang sudah dijadwalkan dan adanya pesiapan atau intruksi terkait yang dilakukan sebelum pelaksanaan prosedur pengetahuan pasien tentang obat-obatan terakhir dan prabedah harus didokumentasiakan disertai dengan kemungkinan adanya interaksi makanan dan obat. Member pengetahuan kepada pasien terhadap periode prabedah dan pascabedah untuk menyiapkan pasien terhadap perawatan, aktivitas yang diperbolehkan pasca bedah, dan kebutuhan terhadap alat atau orang pendukung. Tanda dan gejala yang mengharuskan pasien agar segera menghubungi dokter missal ( demam, muntah, drainase, nyeri dan perdarahan ).

3.    PENDOKUMENTASIAN ASUAHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF

Pada hari pembedahan, pasien dan keluarga dapat mengalami antisipasi dan stress yang sangat berat. Kecemasan pasien, tuntutan keluarga, dan komitmen lain mengaharuskan perawat yang menerima pasien mengklsaifikasikan bahwa sudah dilakukan semua instruksi yang diperlukan. Daftar periksa cepat prabedah banyak digunakan untuk memastikan bahwa hal-hal dari standar sudah dilakukan pada pasien. Format ini sering mencantumkan daftar hal yang dperlukan individu untuk memfasilitasi dilakukannya pembedahan yang baik dan menghilangkan atau mengomunikasikan masalah-masalah potensial. Daftar tersebut dapat mencakup hal-hal dasar seperti memverivikasi, informasi gelang identitas, memastikan bahwa pasien sudah dipuaskan, memastikan bahwa informed consent sudah ditandatangani, melakukan persiapan pembedahan,mengamnkan barang-barang berharga yang di bawa ke rumah sakit. Format ini harus spesifik untuk institusi yang menggunakanya dan harus menjadi tempat penyimpanan yang mudah diakses. Apabila daftar periksa cepat prabedah sudah diseleseikan, pasien kemudian dipindahkan ke area pembedahan untuk pengkajian prabedah oleh perawat perioperatif. Setelah proses penyuluhan selesei, area pengkajian berikutnya adalah identifikasi data dasar fisiologis dan psikososial pasien serta pembuatan rencana asuahan keperawatan berdasarkan diagnosis keperawatan pasien.menurut association of operating room nurses (AORN) praktek yang direkomendasikan untuk pendokumentasian rencana asuhan keperawatan perioperatif adalah bahwa dokumentasi tersebut “ harus mencerminkan rencana perawatan pasien, termasuk pengkajian, diagnosis, identifikasi hasil, perencanaan, implementasi dan evaluasi” (AORN, 1996).

4.    STANDAR HASIL DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN

AORN (1983) pertama kali menerbitkan patient outcomes and standards for perioperative care pada tahun 1983. Pada tahun 1991, mereka mengganti nama tersebut menjadi patient outcomes : standards of peripoerative care (1991). Pergeseran kea rah respons yang dapat diobesrvasi dan dapat diukur pada asuahan keperawatan perioperatif memungkinkan pedoman untuk mengevaluasi respon pasien terhadap intervensi keperawatan tertentu. Tabel 12-1 berisi tentang patient outcomes: standards of perioperative care yang diterbitkan oleh AORN pada tahun 1997. Standard individu mudah digunakan untuk referensi lain berbagai diagnosis keperawatan, dan standard yang tercantum member tindakan keperawatan konkrit disertai parameter yang dapat diukur untuk mengevaluasi status pasien. Praktik membuat standard rencana keperawatan merupakan hal yang umum dilakukan pada saat ini di lingkungan kamar bedah. Penggunaan standard AORN dan criteria mereka yang dapt diukur harus terlihat dalam rencana perawatan dan pendokumentasian implementasi rencana tersebut.

5.    DOKUMEN RENCANA PERAWATAN

Alat dokumentasi perioperatif harus memiliki bagian identifikasi yang mencerminkan sudah tersedianya data demografi pasien yang terbaru, disertai tanggal dan waktu yang benar. Bagian sering mencakup nama pasien, alamat, nomor rekam medis, nomor jaminan social, usia, tanggal lahir, suku, jenis kelamin, agama, jenis asuransi, dan nama dokter yang memeriksa. Informasi ini harus selalu diverivikasi untuk memastikan kelengkapan dan keakuratan dokumentasi. Informasi lain yang harus ada dalam bagian ini adalah riwayat alergi, diagnosis prabedah, prosedur natisipasi, ahli bedah, metode anastesi, serta ahli anastesis. Catat juga anggota tim bedah, termasuk identifikasi perawat scrub, circulating, dan relief. Waktu kedtangan pasien di kamar operasi, cara transportasi, dan alat keamanan yang menyertainya merupakan hal penting dalam menentukan tingkat fungsi pasien prabedah. Riwayat dan informasi fisik, hasil tes laboratorium, serta ketersediaan  darah atau alt khusus juga harus dikonfirmasikan pada saat ini.

 Verifikasi tentang identifikasi pasien, prosedur yang akan dioperasi (jika perlu ) dan peesetujuan pasien harus berkaitan dengan pemebedahan yang akan dilakukan. Catat juga tingkat kesadaran pasien, terutama pada saat persetujuan ditandatangani, sampai pasien berbicara pada ahli bedahnya.laporan legal juga sering dibuat karena adanya ketidaksesuaian antara persetujuan dengan komunikasi verbal pasien pada saat pembedahan. Pencatatan yang jelas tentang status mental pasien dan adanya komentar tertentu yang dibuat berkaitan dengan persetujuan tersebut dapat mempengaruhi keputusan juri dalam kasus malpraktek. Adanya keterbatasan fisik, mental, atau psikologis harus dikomunikasikan antara perawat prabedah dan perat ruang operasi. Masalah pada area tersebut harus segera diatasi melalui rencana asuahan keperawatan. Sebagai contoh, perawat yang merawat pasien dengan gangguan pengihatan harus menyiapkan diri untuk memeberikan instruksi verbal pada pasien tentang apa yang aka terjadi di sekitar pasien. Infprmasi ini harus dikomunikasikan secara dini dalam proses tersebut, dan jika perlu komunikasi harus terus dilakukan Selama pembedahan berlangsung.

6.    SUMBER-SUMBER LIABILITAS

Bagian ini mendiskusikan sumber-sumber liabilitas dan saran untuk dokumentasi. Masalah liabilitas yang didiskusikan meliputi pengkajian kulit, posisi dan keamanan pasien, termasuk penggunaan alat elektrik, jumlah alat ( missal, jarum dan spon ), pemberian obat, dan inserasi implan. Pengkajian kulit merupakan bagian inti dalam perawatan pasien praoperatif. Kulit, sebagai penghalang utama stressor luar, melindungi pasien dari trauma yang berkaitan dengan tekanan atau benda asing, kehilangan cairan dan panas, dan masuknya organisme infeksius. Kulit harus dikaji untuk tanda-tanda luka, area tekan, pertumbuhan, sensasi abnormal, warna, dan sirkulasi yang buruk. Informasi ini sangat penting ketika akan memposisikan pasien, menyiapkan kulit, dan memasang alat bantu, seperti turniket. Catatan tentang jenis larutan persiapan yang digunakanya dan siapa yang melakukanya.

    Salah satu penyebab liabilitas OK yang paling sering adalah tertinggalanya spon, jarum, atau instrument di dalam tubuh pasien. Cedera pada pasien untuk kasus semacam itu sering menimbulkan ganti rugi financial yang sangat besar, seperti pada gambaran pada kasus-kasus ini,

“ seorang wanita berusia 53 tahun baru- baru ini mendapat ganti rugi $400.000 karena adanya spon yang tertinggal di dalam abdomenya ketika menjalani histerektomi. Spon tersebut tidak terdeteksi Selama 17 hari, smapai terjadinya dilatasi usus karena onstruksi ileus. “ selama pembedahan berikutnya, gigi pasien terlepas dan tekanan darahnya menjadi sangat rendah dan dia menderita stroke. ( laska, 1997 ).

AORN mengajarkan praktik menghitung alat sebagai suatu tindakan keamanan. Tetapi kebijakan intitusi harus menyatakan secara spesifik apa yang harus dihitung. “ spon harus dihitung disemua prosedur ketika terdapat kecenderungan bahwa spon tersebut akan tertahan di dalam”. (AORN, 1997). Setelah melakukan penghitugan awal, penghitungan berikutnya harus dilakukan seelum penutupan rongga di dalam rongga dan penutupan kulit. Catatan ini terdapat 2 bentuk yaitu lembar kerja dan catatan jumlah yang terpisah.Lembar kerja biasanya spesifik dengan jenis baki instrumennya. Lembar ini kemudian diserahkan dari perawat scrub ke pesawat circulating untuk perhitungan ulang.

Metode pendokumentasian jumlah instrument yang umum digunakan adalah memakai catatan hitungan terpisah kemudian dimasukkan kedalam catatan pasien OK. Informasi harus mencakup nama perawat yang menghitung, aktivitas perhitungan, dan kebenaran, dan kebenaran semua jumlah. Kebijakan mengintruksikan protocol untuk mencari dan melakukan prosedur sinar-x untuk mencari alat yang hilang, tetapi hal ini tetap harus dilaporkan secara khusus kepada ahli bedah dan dicatat sebagai bukti kepatuhan perawat terhadap kebijakan.

DOKUMENTASI SPESIFIK PEMBEDAHAN

Area khusus di OK sering membutuhkan peralatan dan prosedur spesifik yang semuanya harus dicatat. Selain hal-hal umum yang sudah dicatat, wacana berikut ini menjelaskan hal-hal yang harus dimasukan kedalam dokumentasi spesifik pembedahan.
A.Bedah Saraf
B.Bedah Jantung, Toraks, dan Vaskular
C.Prosedur Endoskopik Gastrointestinal
D.Pembedahan Genitourinaria
E.Kelahiran Seksio Sesaria
F.Bedah Ortopedi
G.Sedasi Sadar
H.Prosedur Anastesi Lokal
DOKUMENTASI KEDARURATAN PRABEDAH

A.Syok dan Hemoragi
B.Hipertermi Malignan
C.Trauma
D.Forensik
























PENUTUP

A.    Kesimpulan


Dari uraian di atas dapat disimpulkan bahwa tatanan atau gambaran umum tentang dokumentasi keperwatan pada peri operatif adalah asuhan keperawatan yang diberikan (pre operatif ), selama (intra opertif ), dan setelah pembedahan (post operatif ).pendokumentasian pada tahap peri operatif sangat penting karena menyangkut keberhasilan atau tidaknya pembedahan dan sebagai bukti legal apabila terjadi masalah pada saat pembedahan.



B.    saran
    Kita sebagai perawat harus mempelajari benar-benar tentang pendokumentasian peri operatif karena menyangkut masa depan  dan menyangkut nyawa pasien atau klien.pada setiap tahapan perioperatif harus selalu di catat untuk pendokumentasian yang legal ,apabila ada maslah pada saat pembedahan kita bias memberikan bukti kalau yang kita lakukan sudah memenuhi prosuder yang ada.mempelajari ini sangat penting bagi perawat.